Short Form 12
Les questions qui suivent portent sur votre santé telle que vous la ressentez. Ces informations permettront de suivre vos capacités à accomplir vos activités du quotidien et comment vous vous sentez.
Répondez à chaque question en choisissant une seule et unique réponse. Si vous ne savez pas très bien comment répondre à une question, donnez la réponse qui semble la plus proche de votre situation.
1. Comment qualifieriez-vous votre santé ?
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1. Comment qualifieriez-vous votre santé ?
Voici quelques activités que vous pouvez avoir à faire dans votre vie de tous les jours. Pour chacune d’entre elles, indiquez si vous êtes gêné(e) en raison de votre état de santé actuel.
2. Effort physique modéré tel que déplacer une table, passer l'aspirateur ou jouer aux boules
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2. Effort physique modéré tel que déplacer une table, passer l'aspirateur ou jouer aux boules
3. Monter plusieurs étages par escaliers
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3. Monter plusieurs étages par escaliers
Au cours des 4 dernières semaines, et en raison de votre état physique ...
4. Avez-vous fait moins de choses que ce que vous auriez souhaité ?
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4. Avez-vous fait moins de choses que ce que vous auriez souhaité ?
5. Avez-vous dû arrêter de faire certaines choses ?
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5. Avez-vous dû arrêter de faire certaines choses ?
Au cours des 4 dernières semaines, et en raison de votre état émotionnel (tristesse, nervosité ou déprime) ...
6. Avez-vous fait moins de choses que ce que vous auriez souhaité ?
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6. Avez-vous fait moins de choses que ce que vous auriez souhaité ?
7. Avez-vous eu des difficultés à faire ce que vous aviez à faire avec autant de soin et d'attention que prévu ?
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7. Avez-vous eu des difficultés à faire ce que vous aviez à faire avec autant de soin et d'attention que prévu ?
8. Au cours de ces 4 dernières semaines, vos douleurs physiques vous ont-elles gêné dans votre travail ou vos activités domestiques ?
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8. Au cours de ces 4 dernières semaines, vos douleurs physiques vous ont-elles gêné dans votre travail ou vos activités domestiques ?
9. Au cours des 4 dernières semaines, y a-t-il eu des moments où votre état de santé physique ou émotionnel vous a gêné dans vos relation avec les autres (famille, amis, connaissances) ?
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9. Au cours des 4 dernières semaines, y a-t-il eu des moments où votre état de santé physique ou émotionnel vous a gêné dans vos relation avec les autres (famille, amis, connaissances) ?
Les questions qui suivent portent sur vos émotions au cours des 4 dernières semaines.
10. Vous êtes-vous senti(e) calme et détendu(e)?
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10. Vous êtes-vous senti(e) calme et détendu(e)?
11. Vous êtes-vous senti(e) débordant(e) d'énergie?
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11. Vous êtes-vous senti(e) débordant(e) d'énergie?
12. Vous êtes-vous senti(e) triste et abattu(e)?
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12. Vous êtes-vous senti(e) triste et abattu(e)?
D’après IQOLA SF-36 – VI.2 – Sept. 1993Copyright © IQOLA New England Medical Center Hospitals. Inc. All rights reserved
