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Bilan 12 mois après votre téléréadaptation
Santé et vie quotidienne :
Avez-vous été réhospitalisé depuis la fin de votre réadaptation cardiaque ?
*
A
Oui
B
Non
Si oui, était-ce pour le cœur ?
A
Oui
B
Non
Je me sens tendu(e) ou énervé(e) :
*
A
La plupart du temps
B
Souvent
C
De temps en temps
D
Jamais
Je prends plaisir aux mêmes choses qu'autrefois :
*
A
Oui, tout autant
B
Pas autant
C
Un peu seulement
D
Presque plus
J'ai une sensation de peur comme si quelque chose d'horrible allait m'arriver :
*
A
Oui, très nettement
B
Oui, mais ce n'est pas grave
C
Un peu, mais cela ne m'inquiète pas
D
Pas du tout
Je ris facilement et vois le bon côté des choses :
*
A
Autant que par le passé
B
Plus autant qu'avant
C
Vraiment moins qu'avant
D
Plus du tout
Je me fais du souci :
*
A
Très souvent
B
Assez souvent
C
Occasionnellement
D
Très occasionnellement
Je suis de bonne humeur :
*
A
Jamais
B
Rarement
C
Assez souvent
D
La plupart du temps
Je peux rester tranquillement assis(e) à ne rien faire et me sentir décontracté(e) :
*
A
Oui, quoi qu'il arrive
B
Oui, en général
C
Rarement
D
Jamais
J'ai l'impression de fonctionner au ralenti :
*
A
Presque toujours
B
Très souvent
C
Parfois
D
Jamais
J'éprouve des sensations de peur et j'ai l'estomac noué :
*
A
Jamais
B
Parfois
C
Assez souvent
D
Très souvent
Je ne m'intéresse plus à mon apparence :
*
A
Plus du tout
B
Je n'y accorde pas autant d'attention que je devrais
C
Il se peut que je n'y fasse plus autant attention
D
J'y prête autant d'attention que par le passé
J'ai la bougeotte et n'arrive pas à tenir en place :
*
A
Oui, c'est tout à fait le cas
B
Un peu
C
Pas tellement
D
Pas du tout
Je me réjouis d'avance à l'idée de faire certaines choses :
*
A
Autant qu'avant
B
Un peu moins qu'avant
C
Bien moins qu'avant
D
Presque jamais
J'éprouve des sensations soudaines de panique :
*
A
Vraiment très souvent
B
Assez souvent
C
Pas très souvent
D
Jamais
Je peux prendre plaisir à un bon livre ou à une bonne émission de radio ou de télévision :
*
A
Souvent
B
Parfois
C
Rarement
D
Très rarement
Si vous étiez fumeur au moment de votre accident cardiaque, actuellement vous êtes :
A
Toujours fumeur
B
De nouveau fumeur
C
Sevré depuis moins de 6 mois
D
Sevré depuis plus de 6 mois
Vous sentez vous limité physiquement dans votre quotidien ?
*
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Vous sentez vous essouflé quand vous montez 2 étages à pied ?
*
A
Oui
B
Non
C
Je ne monte jamais 2 étages
Travail
Avez-vous repris une activité professionnelle ?
*
A
Je ne suis pas concerné
B
Oui, au même rythme qu'avant
C
Oui, mais j'ai adapté mon rythme de travail
D
Non
Si oui, quand a eu lieu cette reprise ?
A
Immédiatement après mon accident cardiaque
B
Pendant ma réadaptation
C
Dans les 3 mois qui ont suivi mon accident
D
Dans les 6 mois qui ont suivi mon accident
Si non, pourquoi ?
A
Retraite
B
Dépression
C
Raison médicale cardiologique
D
Raison médicale non cardiologique
Activité physique et sédentarité
Combien de fois par semaine faites-vous 20 minutes d'activité physique intense au point de transpirer ou de haleter ?
*
(Par exemple : jogging, port de charge lourde, aérobic ou cyclisme à allure rapide)
A
Plus de 3 fois par semaine
B
1 à 2 fois par semaine
C
Jamais
Combien de fois par semaine faites-vous 30 minutes d’activité physique modérée, ou de la marche, qui augmente votre fréquence cardiaque ou qui vous font transpirer plus fort que normalement ?
*
A
Plus de 5 fois par semaine
B
3 à 4 fois par semaine
C
1 à 2 fois par semaine
D
Jamais
Quel est votre niveau de plaisir ressenti pendant cette activité physique ?
*
0
1
2
3
4
5
Quelle est votre motivation à poursuivre l'activité physique ?
*
A
Je le fais parce que je l'ai choisi
B
Je le fais parce qu'on m'a dit de la faire
Passez vous plus de 7h00 par jour en position assise ou couchée (hors sommeil) ?
*
A
Oui
B
Non
Etes-vous adhérent d'une association (Club de sport ou Club Cœur et Santé)
*
A
Oui
B
Non
Suivi médical
Combien de fois avez-vous vu votre généraliste depuis la fin de votre réadaptation ?
*
A
0
B
De 1 à 3 fois
C
Plus de 3 fois
Combien de fois avez-vous vu votre cardiologue depuis la fin de votre réadaptation ?
*
A
0
B
De 1 à 2 fois
C
3 fois ou plus
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