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Bilan 12 mois après votre téléréadaptation

Santé et vie quotidienne :

Avez-vous été réhospitalisé depuis la fin de votre réadaptation cardiaque ?

*

Avez-vous été réhospitalisé depuis la fin de votre réadaptation cardiaque ?

A

Oui

B

Non

Si oui, était-ce pour le cœur ?

A

Oui

B

Non

Je me sens tendu(e) ou énervé(e) :

*

Je me sens tendu(e) ou énervé(e) :

A

La plupart du temps

B

Souvent

C

De temps en temps

D

Jamais

Je prends plaisir aux mêmes choses qu'autrefois :

*

Je prends plaisir aux mêmes choses qu'autrefois :

A

Oui, tout autant

B

Pas autant

C

Un peu seulement

D

Presque plus

J'ai une sensation de peur comme si quelque chose d'horrible allait m'arriver :

*

J'ai une sensation de peur comme si quelque chose d'horrible allait m'arriver :

A

Oui, très nettement

B

Oui, mais ce n'est pas grave

C

Un peu, mais cela ne m'inquiète pas

D

Pas du tout

Je ris facilement et vois le bon côté des choses :

*

Je ris facilement et vois le bon côté des choses :

A

Autant que par le passé

B

Plus autant qu'avant

C

Vraiment moins qu'avant

D

Plus du tout

Je me fais du souci :

*

Je me fais du souci :

A

Très souvent

B

Assez souvent

C

Occasionnellement

D

Très occasionnellement

Je suis de bonne humeur :

*

Je suis de bonne humeur :

A

Jamais

B

Rarement

C

Assez souvent

D

La plupart du temps

Je peux rester tranquillement assis(e) à ne rien faire et me sentir décontracté(e) :

*

Je peux rester tranquillement assis(e) à ne rien faire et me sentir décontracté(e) :

A

Oui, quoi qu'il arrive

B

Oui, en général

C

Rarement

D

Jamais

J'ai l'impression de fonctionner au ralenti :

*

J'ai l'impression de fonctionner au ralenti :

A

Presque toujours

B

Très souvent

C

Parfois

D

Jamais

J'éprouve des sensations de peur et j'ai l'estomac noué :

*

J'éprouve des sensations de peur et j'ai l'estomac noué :

A

Jamais

B

Parfois

C

Assez souvent

D

Très souvent

Je ne m'intéresse plus à mon apparence :

*

Je ne m'intéresse plus à mon apparence :

A

Plus du tout

B

Je n'y accorde pas autant d'attention que je devrais

C

Il se peut que je n'y fasse plus autant attention

D

J'y prête autant d'attention que par le passé

J'ai la bougeotte et n'arrive pas à tenir en place :

*

J'ai la bougeotte et n'arrive pas à tenir en place :

A

Oui, c'est tout à fait le cas

B

Un peu

C

Pas tellement

D

Pas du tout

Je me réjouis d'avance à l'idée de faire certaines choses :

*

Je me réjouis d'avance à l'idée de faire certaines choses :

A

Autant qu'avant

B

Un peu moins qu'avant

C

Bien moins qu'avant

D

Presque jamais

J'éprouve des sensations soudaines de panique :

*

J'éprouve des sensations soudaines de panique :

A

Vraiment très souvent

B

Assez souvent

C

Pas très souvent

D

Jamais

Je peux prendre plaisir à un bon livre ou à une bonne émission de radio ou de télévision :

*

Je peux prendre plaisir à un bon livre ou à une bonne émission de radio ou de télévision :

A

Souvent

B

Parfois

C

Rarement

D

Très rarement

Si vous étiez fumeur au moment de votre accident cardiaque, actuellement vous êtes :

A

Toujours fumeur

B

De nouveau fumeur

C

Sevré depuis moins de 6 mois

D

Sevré depuis plus de 6 mois

Vous sentez vous limité physiquement dans votre quotidien ?

*

Vous sentez vous limité physiquement dans votre quotidien ?

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Vous sentez vous essouflé quand vous montez 2 étages à pied ?

*

Vous sentez vous essouflé quand vous montez 2 étages à pied ?

A

Oui

B

Non

C

Je ne monte jamais 2 étages

Travail

Avez-vous repris une activité professionnelle ?

*

Avez-vous repris une activité professionnelle ?

A

Je ne suis pas concerné

B

Oui, au même rythme qu'avant

C

Oui, mais j'ai adapté mon rythme de travail

D

Non

Si oui, quand a eu lieu cette reprise ?

A

Immédiatement après mon accident cardiaque

B

Pendant ma réadaptation

C

Dans les 3 mois qui ont suivi mon accident

D

Dans les 6 mois qui ont suivi mon accident

Si non, pourquoi ?

A

Retraite

B

Dépression

C

Raison médicale cardiologique

D

Raison médicale non cardiologique

Activité physique et sédentarité

Combien de fois par semaine faites-vous 20 minutes d'activité physique intense au point de transpirer ou de haleter ?

*

(Par exemple : jogging, port de charge lourde, aérobic ou cyclisme à allure rapide)

Combien de fois par semaine faites-vous 20 minutes d'activité physique intense au point de transpirer ou de haleter ?

A

Plus de 3 fois par semaine

B

1 à 2 fois par semaine

C

Jamais

Combien de fois par semaine faites-vous 30 minutes d’activité physique modérée, ou de la marche, qui augmente votre fréquence cardiaque ou qui vous font transpirer plus fort que normalement ?

*

Combien de fois par semaine faites-vous 30 minutes d’activité physique modérée, ou de la marche, qui augmente votre fréquence cardiaque ou qui vous font transpirer plus fort que normalement ?

A

Plus de 5 fois par semaine

B

3 à 4 fois par semaine

C

1 à 2 fois par semaine

D

Jamais

Quel est votre niveau de plaisir ressenti pendant cette activité physique ?

*

Quel est votre niveau de plaisir ressenti pendant cette activité physique ?

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5

Quelle est votre motivation à poursuivre l'activité physique ?

*

Quelle est votre motivation à poursuivre l'activité physique ?

A

Je le fais parce que je l'ai choisi

B

Je le fais parce qu'on m'a dit de la faire

Passez vous plus de 7h00 par jour en position assise ou couchée (hors sommeil) ?

*

Passez vous plus de 7h00 par jour en position assise ou couchée (hors sommeil) ?

A

Oui

B

Non

Etes-vous adhérent d'une association (Club de sport ou Club Cœur et Santé)

*

Etes-vous adhérent d'une association (Club de sport ou Club Cœur et Santé)

A

Oui

B

Non

Suivi médical

Combien de fois avez-vous vu votre généraliste depuis la fin de votre réadaptation ?

*

Combien de fois avez-vous vu votre généraliste depuis la fin de votre réadaptation ?

A

0

B

De 1 à 3 fois

C

Plus de 3 fois

Combien de fois avez-vous vu votre cardiologue depuis la fin de votre réadaptation ?

*

Combien de fois avez-vous vu votre cardiologue depuis la fin de votre réadaptation ?

A

0

B

De 1 à 2 fois

C

3 fois ou plus